云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳關于印發(fā)《云南省基本醫(yī)療保險基金預付管理辦法》的通知

各州（市）醫(yī)療保障局、財政局：

為貫徹落實《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于做好醫(yī)?；痤A付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號），現(xiàn)將《云南省基本醫(yī)療保險基金預付管理辦法》印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。

云南省醫(yī)療保障局 云南省財政廳

2025年2月13日

云南省基本醫(yī)療保險基金預付管理辦法

第一章 總則

第一條 為減輕定點醫(yī)療機構資金墊支壓力，促進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理，激勵定點醫(yī)療機構更好地為參保人員提供醫(yī)療保障服務，根據(jù)《中共中央 國務院關于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）《醫(yī)療機構醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令 第2號）《國家醫(yī)保局辦公室 財政部辦公廳關于做好醫(yī)?；痤A付工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2024〕101號）等相關政策規(guī)定，結合我省實際，制定本辦法。

第二條 本辦法所稱基本醫(yī)療保險基金預付，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構按照本辦法所定的申請條件、預付標準等，提前向定點醫(yī)療機構預支付一定數(shù)額的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金結算費用。

第二章 申請條件及預付標準

第三條 申請預付金的定點醫(yī)療機構應符合以下基本條件：

（一）嚴格履行基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構服務協(xié)議相關約定，基本醫(yī)療保險正常結算滿一個自然年度以上，且上一個協(xié)議年度內無被醫(yī)保經(jīng)辦機構作出暫停撥付醫(yī)保費用、中止或解除醫(yī)保服務協(xié)議處理的。

（二）財務管理制度健全，經(jīng)營狀況正常，具有償還能力，且醫(yī)療機構承諾無財產(chǎn)被保全、未履行完畢生效法律文書確認的債務、作為被執(zhí)行人尚未執(zhí)行終結等情形。

（三）積極配合醫(yī)保部門落實各項醫(yī)保重點工作，包括但不限于開展支付方式改革、集中帶量采購、國家談判藥品落地、藥品耗材追溯碼信息上傳等醫(yī)保重點任務，連續(xù)12個月內無因上述工作落實不到位被醫(yī)保行政部門約談或通報的情形。

（四）積極配合醫(yī)保部門開展基金監(jiān)管日常檢查、專項檢查、飛行檢查等工作任務，連續(xù)12個月內無被醫(yī)保行政部門處罰的情形，無因欺詐騙保涉嫌犯罪被移送司法機關的情形。

（五）上一年度應交回的各類預付金已按要求交回。

申請條件可由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門結合年度工作實際制定。

第四條 預付標準。本年度的預付額度為各定點醫(yī)療機構上一年度的職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金月平均結算額。

第五條 如突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件等特殊情形，經(jīng)醫(yī)保部門和財政部門會商后可適度調整預付金規(guī)模。

第三章 預付程序

第六條 預付程序。預付金核定、撥付、清算等工作，由醫(yī)保經(jīng)辦機構負責。

（一）提出申請。定點醫(yī)療機構原則上于每年1月15日前自愿向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構申請預付金。

（二）核定額度。醫(yī)保經(jīng)辦機構審核申報定點醫(yī)療機構相關資料后，商財政部門確定預付醫(yī)療機構范圍及預付金規(guī)模。

（三）申請資金。醫(yī)保部門根據(jù)預付金規(guī)模向同級財政部門申請資金，財政部門審核無誤后原則上于7個工作日內將所需資金從財政專戶撥入支出戶。

（四）撥付資金。醫(yī)保經(jīng)辦機構按照核定額度，原則上每年3月底前按規(guī)定向定點醫(yī)療機構撥付預付金。

（五）動態(tài)調整。各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保部門可結合DRG/DIP績效評價結果和協(xié)議考核結果進行動態(tài)調整。

（六）資金清算。醫(yī)保經(jīng)辦機構應于每年12月20日前與定點醫(yī)療機構做好預付金對賬核算及清算工作。通過沖抵結算金額或交回支出戶的方式進行清算，11月結算費用若能全額沖抵的進行沖抵，若不能全額沖抵的由定點醫(yī)療機構將預付金全額交回支出戶。

第四章 預付金管理

第七條 各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)基本醫(yī)療保險基金結余情況，原則上職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結余可支付月數(shù)不低于12個月可實施職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金預付，居民醫(yī)保基金累計結余可支付月數(shù)不低于6個月可實施居民醫(yī)?；痤A付。

第八條 上年已出現(xiàn)當期赤字或者按照12個月滾動測算的方法預計本年赤字的統(tǒng)籌地區(qū)，不能預付。

第九條 預付金是為幫助定點醫(yī)療機構緩解醫(yī)療費用墊支壓力、提高醫(yī)療服務能力、增強參保人員就醫(yī)獲得感設置的周轉資金，用于藥品和醫(yī)用耗材采購等醫(yī)療費用周轉支出，不得用于醫(yī)療機構基礎建設投入、日常運行、償還債務等非醫(yī)療費用支出。藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購醫(yī)保基金專項預付按原規(guī)定執(zhí)行。

第十條 定點醫(yī)療機構應當單獨設置臺賬管理預付金，嚴格資金使用審批、支出程序，嚴禁借出或挪作他用。定點醫(yī)療機構及其工作人員造成預付金損失的，依法追究責任。