關(guān)于印發(fā)《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》的通知

湘醫(yī)保發(fā)〔2025〕4號

各市州醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、藥品監(jiān)督管理局，湖南省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心:

現(xiàn)將《湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)》印發(fā)給你們，請結(jié)合工作實(shí)際，認(rèn)真抓好貫徹落實(shí)。

湖南省醫(yī)療保障局 湖南省衛(wèi)生健康委員會

湖南省藥品監(jiān)督管理局 2025年1月22日

湖南省醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實(shí)施細(xì)則(試行)

第一條 為增強(qiáng)全省定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員誠信服務(wù)意識，維護(hù)公民醫(yī)療保障合法權(quán)益、確保醫(yī)?；鸢踩咝?、合理使用，根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(中華人民共和國國務(wù)院令第735號，以下簡稱《條例》)、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”)、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”)、《國家醫(yī)保局  國家衛(wèi)生健康委  國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》(醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號)和《國家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于印發(fā)〈醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)〉的通知》(醫(yī)保辦發(fā)〔2024〕34號)等精神，特制定本實(shí)施細(xì)則。

第二條 本實(shí)施細(xì)則適用于醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu))對醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員(以下簡稱相關(guān)人員)的醫(yī)保支付資格管理工作。

相關(guān)人員主要包括兩類:一是定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)療類、藥學(xué)類、護(hù)理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)保結(jié)算審核的相關(guān)工作人員;二是定點(diǎn)零售藥店為參保人提供使用基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的主要負(fù)責(zé)人(即藥品經(jīng)營許可證上的主要負(fù)責(zé)人)和相關(guān)人員(包括藥師)。

相關(guān)人員按照其執(zhí)業(yè)(就業(yè))的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的服務(wù)協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格，為參保人提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。相關(guān)人員應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。

第三條 省醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)推進(jìn)、監(jiān)督指導(dǎo)全省醫(yī)保支付資格管理工作，按照國家醫(yī)保信息平臺統(tǒng)一建設(shè)要求，完善醫(yī)保支付資格管理模塊，實(shí)現(xiàn)對相關(guān)人員醫(yī)保支付資格信息省級集中，并向國家醫(yī)療保障局備案。

市州醫(yī)療保障行政部門應(yīng)根據(jù)《關(guān)于建立定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》和本實(shí)施細(xì)則，結(jié)合本地實(shí)際，按照醫(yī)療類、護(hù)理類、其他相關(guān)人員，非公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)藥機(jī)構(gòu)分類分步驟穩(wěn)妥推進(jìn)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)保支付資格管理試點(diǎn)工作。負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)做好相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作;并按照協(xié)商共治原則將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理情況通報(bào)同級衛(wèi)生健康、藥品監(jiān)管等行業(yè)管理行政部門。

省醫(yī)療生育保險(xiǎn)服務(wù)中心負(fù)責(zé)督促指導(dǎo)全省經(jīng)辦機(jī)構(gòu)全面貫徹落實(shí)《醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理經(jīng)辦規(guī)程(試行)》，各級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好與本機(jī)構(gòu)簽訂定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議的相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理有關(guān)具體工作，并負(fù)責(zé)做好政策宣傳解讀和輿論引導(dǎo)工作，積極推動醫(yī)保支付資格管理制度落地實(shí)施。

第四條 各級醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康和藥品監(jiān)督等部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)系，依托“三醫(yī)聯(lián)動”信息共享平臺，建立信息共建共享機(jī)制，合力推動醫(yī)保支付資格管理和三醫(yī)聯(lián)動改革。

第五條 各級醫(yī)療保障部門應(yīng)積極探索將相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理納入醫(yī)療保障信用管理體系;堅(jiān)持正向引導(dǎo)，激勵約束并重原則，建立健全醫(yī)療保障服務(wù)之星評選制度，發(fā)掘醫(yī)療保障領(lǐng)域優(yōu)秀服務(wù)典型，樹立優(yōu)秀服務(wù)標(biāo)桿，切實(shí)形成誠信踐諾、履約辦事、遵紀(jì)守法的醫(yī)療保障基金使用行業(yè)風(fēng)尚。

第六條 醫(yī)療保障行政部門對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出行政處罰時同步認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任;醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)作出協(xié)議處理時同步認(rèn)定相關(guān)責(zé)任人員責(zé)任。醫(yī)保部門對相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任作出認(rèn)定時應(yīng)綜合考慮違法違規(guī)行為產(chǎn)生的原因、行為性質(zhì)、涉及醫(yī)保基金金額多少以及相關(guān)人員數(shù)量、責(zé)任大小等因素，對涉及金額較高、性質(zhì)較惡劣的相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行責(zé)任認(rèn)定。

第七條 醫(yī)保部門在責(zé)任認(rèn)定時應(yīng)充分聽取當(dāng)事人的陳述、申辯。對存在爭議的專業(yè)問題，應(yīng)組織第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)＜医M評估鑒定，確保公平公正合理。