第五十二條 醫(yī)療保障部門實(shí)施監(jiān)督檢查，可以采取下列措施：

（一）進(jìn)入現(xiàn)場檢查；

（二）詢問有關(guān)人員；

（三）要求被檢查對象提供與檢查事項(xiàng)相關(guān)的文件資料及其載體，并作出解釋和說明；

（四）要求被檢查對象對從醫(yī)療保障相關(guān)信息系統(tǒng)中調(diào)取的數(shù)據(jù)作出解釋和說明；

（五）采取記錄、錄音、錄像、照相或者復(fù)制等方式收集有關(guān)情況和資料；

（六）對可能被轉(zhuǎn)移、隱匿或者滅失的資料等予以封存；

（七）聘請符合條件的會計(jì)師事務(wù)所等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展檢查；

（八）法律、法規(guī)規(guī)定的其他措施。

第五十三條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)月累計(jì)門急診就醫(yī)次數(shù)及其發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店月累計(jì)配藥發(fā)生的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用等進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)測。

對通過實(shí)時(shí)監(jiān)測或者其他方式發(fā)現(xiàn)前款事項(xiàng)超出規(guī)定范圍，涉嫌騙取醫(yī)療保障基金，參保人員拒不配合調(diào)查的，醫(yī)療保障部門可以要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。采取暫停聯(lián)網(wǎng)結(jié)算期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由參保人員全額墊付。

參保人員應(yīng)當(dāng)配合調(diào)查，按照要求說明情況并提供相關(guān)材料。經(jīng)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，按照相關(guān)規(guī)定處理；未發(fā)現(xiàn)參保人員有違反法律法規(guī)情形的，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算并按照規(guī)定結(jié)算墊付的醫(yī)療費(fèi)用。

第五十四條 醫(yī)療保障部門可以運(yùn)用醫(yī)療保障智能監(jiān)控和大數(shù)據(jù)分析手段，依托城市運(yùn)行“一網(wǎng)統(tǒng)管”等平臺，建立涵蓋事前、事中、事后全流程的醫(yī)療保障智能監(jiān)控體系，提升線索發(fā)現(xiàn)、調(diào)查取證、違規(guī)處理、結(jié)果應(yīng)用等環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理效能。

第五十五條 醫(yī)療保障部門按照國家規(guī)定實(shí)施異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用監(jiān)督管理，通過異地結(jié)算數(shù)據(jù)交換、醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)查互審、舉報(bào)線索協(xié)同互查，對異地就醫(yī)人員進(jìn)行監(jiān)管。

第五十六條 市醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)依法建立醫(yī)療保障信用評價(jià)制度，根據(jù)信用評價(jià)結(jié)果實(shí)施分級分類監(jiān)督管理；依法將醫(yī)療保障領(lǐng)域公共信用信息歸集至市公共信用信息服務(wù)平臺并實(shí)施守信激勵和失信約束。

第五十七條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)工作人員違反服務(wù)協(xié)議、違背服務(wù)承諾的行為，按照國家和本市規(guī)定實(shí)施記分管理。

第五十八條 市、區(qū)人民代表大會常務(wù)委員會通過聽取和審議專項(xiàng)工作報(bào)告、開展執(zhí)法檢查等方式，加強(qiáng)本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障工作監(jiān)督。

第五十九條 本市鼓勵和支持社會各方面參與醫(yī)療保障的社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門可以聘請社會監(jiān)督員參與醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作。

任何組織和個(gè)人有權(quán)對侵害醫(yī)療保障基金的違法違規(guī)行為進(jìn)行舉報(bào)、投訴。醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)暢通舉報(bào)、投訴渠道，依法及時(shí)處理有關(guān)舉報(bào)、投訴，并對舉報(bào)人的信息保密，保護(hù)舉報(bào)人的合法權(quán)益；對查證屬實(shí)的舉報(bào)，按照國家和本市規(guī)定給予舉報(bào)人獎勵。第七章法律責(zé)任

第六十條 對違反本條例規(guī)定的行為，法律、行政法規(guī)已有處理規(guī)定的，從其規(guī)定。

第六十一條 定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)違反本條例第二十二條第二款、第三款規(guī)定，有下列情形之一，進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；造成醫(yī)療保障基金損失的，責(zé)令退回，處造成損失金額一倍以上二倍以下的罰款；拒不改正或者造成嚴(yán)重后果的，責(zé)令定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)暫停負(fù)有直接責(zé)任的工作人員六個(gè)月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護(hù)理服務(wù)：

（一）定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)確定的評估等級與參保人員真實(shí)情況不符的；

（二）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定核驗(yàn)參保人員身份的；

（三）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未按照評估等級、服務(wù)項(xiàng)目制定服務(wù)計(jì)劃的；

（四）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)未按照服務(wù)項(xiàng)目、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范、時(shí)長頻次提供服務(wù)的；

（五）定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)超出服務(wù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的；

（六）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為。

定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)以騙取醫(yī)療保障基金為目的，實(shí)施本條前款規(guī)定行為之一的，或者通過偽造、變造護(hù)理記錄、病史記錄、賬目、電子信息，虛構(gòu)服務(wù)等方式騙取醫(yī)療保障基金支出的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；責(zé)令定點(diǎn)評估機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)護(hù)理機(jī)構(gòu)暫停負(fù)有直接責(zé)任的工作人員六個(gè)月以上一年以下涉及醫(yī)療保障基金使用的評估、護(hù)理服務(wù)。

第六十二條 參保人員違反本條例第二十二條第四款規(guī)定，以騙取醫(yī)療保障基金為目的，在申請、接受長期護(hù)理保險(xiǎn)評估、護(hù)理服務(wù)時(shí)提供虛假信息或者材料的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令退回，并處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，暫停其三個(gè)月以上十二個(gè)月以下長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。

參保人員重復(fù)超量配藥明顯超出規(guī)定范圍，造成醫(yī)療保障基金損失，且未發(fā)現(xiàn)騙取醫(yī)療保障基金支出情形的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，退回已由醫(yī)療保障基金支付的相關(guān)費(fèi)用。參保人員改正后，醫(yī)療保障部門應(yīng)當(dāng)要求醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)恢復(fù)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。參保人員墊付的醫(yī)療費(fèi)用按照規(guī)定結(jié)算。

第六十三條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，存在藥品、醫(yī)用耗材等采購或者使用數(shù)量與醫(yī)療保障基金結(jié)算賬目不符，且未發(fā)現(xiàn)法律法規(guī)規(guī)定的其他違法情形的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，并可以約談有關(guān)負(fù)責(zé)人；拒不改正的，處一萬元以上五萬元以下的罰款。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違反本條例第三十二條第二款規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障基金支付的費(fèi)用要求參保人員負(fù)擔(dān)的，由醫(yī)療保障部門責(zé)令改正，可以并處警告；情節(jié)嚴(yán)重的，處二萬元以上五萬元以下的罰款。

第六十四條 醫(yī)療保障等部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員違反本條例規(guī)定，未依法履行相關(guān)管理、經(jīng)辦職責(zé)，由其所在單位或者上級主管部門責(zé)令改正；玩忽職守、濫用職權(quán)、徇私舞弊的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第六十五條 醫(yī)療保障等部門在查處醫(yī)療保障違法行為過程中，發(fā)現(xiàn)違法行為涉嫌構(gòu)成犯罪的，按照規(guī)定向公安機(jī)關(guān)移送。構(gòu)成違反治安管理行為的，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)依法給予治安管理處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。第八章附則

第六十六條 本條例自2025年3月1日起施行。