浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委 浙江省藥監(jiān)局關(guān)于印發(fā)《浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》的通知

各市醫(yī)療保障局、衛(wèi)生健康委、市場監(jiān)管局：

現(xiàn)將《浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）》印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。

浙江省醫(yī)療保障局 浙江省衛(wèi)生健康委員會 浙江省藥品監(jiān)督管理局

2025年2月27日

浙江省定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理實施細則（試行）

第一章 總則

第一條 為進一步規(guī)范定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員使用醫(yī)療保障基金行為，維護醫(yī)療保障基金安全，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《中華人民共和國醫(yī)師法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》（以下簡稱《條例》）《醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第2號，以下簡稱“2號令”）《零售藥店醫(yī)療保障定點管理暫行辦法》（國家醫(yī)療保障局令第3號，以下簡稱“3號令”）《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委 國家藥監(jiān)局關(guān)于建立定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理制度的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2024〕23號，以下簡稱《指導(dǎo)意見》）等規(guī)定，結(jié)合我省實際，制定本實施細則。

第二條 本實施細則適用于本省行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保障部門對醫(yī)療保障定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員（以下簡稱“相關(guān)人員”）的醫(yī)保支付資格管理工作。法律法規(guī)、規(guī)章另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

第三條 本實施細則所稱醫(yī)保支付資格是指相關(guān)人員依據(jù)醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議（以下簡稱“醫(yī)保協(xié)議”）而取得涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)資格（不涉及行政準入和事前備案）。未取得醫(yī)保支付資格的人員，提供的醫(yī)藥服務(wù)所產(chǎn)生的費用，醫(yī)療保障基金不予支付結(jié)算。

第四條 本實施細則所稱相關(guān)人員是指定點醫(yī)藥機構(gòu)涉及醫(yī)療保障基金使用的相關(guān)人員，主要包括兩類：

（一）定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人員提供使用醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的醫(yī)療類、藥學類、護理類、技術(shù)類等衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員，以及負責醫(yī)療費用和醫(yī)療保障基金結(jié)算審核的工作人員；

（二）定點零售藥店為參保人員提供醫(yī)療保障基金結(jié)算的醫(yī)藥服務(wù)的責任人，即藥品經(jīng)營許可證上的法定代表人（負責人）、主要負責人，藥師、執(zhí)業(yè)藥師。

第五條 各級醫(yī)療保障行政部門負責組織領(lǐng)導(dǎo)本行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理工作，指導(dǎo)監(jiān)督醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱“經(jīng)辦機構(gòu)”）實施相關(guān)人員醫(yī)保支付管理工作。

各級經(jīng)辦機構(gòu)負責定點醫(yī)藥機構(gòu)相關(guān)人員醫(yī)保支付資格管理具體實施工作，加強醫(yī)?；饘徍私Y(jié)算管理。

定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)動態(tài)維護本機構(gòu)相關(guān)人員登記備案信息，形成“一醫(yī)一檔”。建立內(nèi)部管理制度，落實對相關(guān)人員的管理要求，開展醫(yī)療保障政策法規(guī)和相關(guān)知識的培訓。鼓勵定點醫(yī)藥機構(gòu)將相關(guān)人員記分處理情況與年度考核、職務(wù)職稱晉升、評先評優(yōu)等相掛鉤。

第六條 各級衛(wèi)生健康部門履行行業(yè)主管責任，加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)督指導(dǎo)，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)人員的記分和處理情況進行后續(xù)處理。

第七條 各級藥品監(jiān)督管理部門落實屬地監(jiān)管責任，加強對本行政區(qū)域內(nèi)定點零售藥店藥品銷售行為的監(jiān)督檢查，依法對醫(yī)療保障行政部門移送的定點零售藥店責任人員記分與處理情況進行后續(xù)處理。

第二章 資格取得

第八條 相關(guān)人員根據(jù)其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)與經(jīng)辦機構(gòu)簽訂的醫(yī)保協(xié)議，即獲得醫(yī)保支付資格。相關(guān)人員應(yīng)當按照醫(yī)保協(xié)議約定，作出并履行服務(wù)承諾。

服務(wù)承諾指相關(guān)人員以規(guī)范形式作出的合法合規(guī)使用醫(yī)療保障基金的書面承諾。

第九條 定點醫(yī)藥機構(gòu)自簽訂醫(yī)保協(xié)議之日起5個工作日內(nèi)組織相關(guān)人員通過簽署承諾書等形式作出服務(wù)承諾。承諾內(nèi)容包括遵守法律法規(guī)、規(guī)章政策和醫(yī)保協(xié)議使用醫(yī)療保障基金，承諾為參保人員提供合理、必要的醫(yī)藥服務(wù)，安全、高效、合規(guī)使用醫(yī)療保障基金，嚴守誠信原則，不參與欺詐騙保等。

第三章 登記備案

第十條 定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)通過全國醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼標準數(shù)據(jù)庫動態(tài)維護窗口，對作出服務(wù)承諾的相關(guān)人員予以登記備案，取得統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼，為參保人員提供醫(yī)藥服務(wù)，并納入醫(yī)保監(jiān)管范圍。

第十一條 登記備案內(nèi)容包括：相關(guān)人員代碼、姓名、身份證號、醫(yī)藥機構(gòu)名稱及代碼、醫(yī)保區(qū)劃、執(zhí)業(yè)類型、執(zhí)業(yè)類別、執(zhí)業(yè)范圍、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、登記備案狀態(tài)、服務(wù)承諾等。

登記備案應(yīng)當做到信息全面、及時準確、動態(tài)更新。

第十二條 經(jīng)相關(guān)行政部門許可多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或者多點就業(yè)的相關(guān)人員，執(zhí)業(yè)、就業(yè)的定點醫(yī)藥機構(gòu)均應(yīng)為其登記備案及狀態(tài)維護，實現(xiàn)聯(lián)動。

第十三條 登記備案狀態(tài)包括：正常、暫停、終止。

（一）登記備案正常狀態(tài)的相關(guān)人員正常開展涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)藥服務(wù)、計費服務(wù)等，其執(zhí)業(yè)（就業(yè)）的定點醫(yī)藥機構(gòu)按規(guī)定向經(jīng)辦機構(gòu)申報醫(yī)保費用；

（二）登記備案暫停狀態(tài)的相關(guān)人員，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算其在暫停期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外；

（三）登記備案終止狀態(tài)的相關(guān)人員，經(jīng)辦機構(gòu)不予結(jié)算其在終止期內(nèi)提供服務(wù)發(fā)生的醫(yī)保費用，急診、搶救等特殊情形除外。

第十四條 相關(guān)人員經(jīng)首次登記備案的，狀態(tài)即為正常。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當根據(jù)經(jīng)辦機構(gòu)記分結(jié)果，動態(tài)維護相關(guān)人員的登記備案狀態(tài)。

第十五條 登記備案狀態(tài)為暫?；蛘呓K止的相關(guān)人員，不影響其按照《中華人民共和國醫(yī)師法》《護士條例》《執(zhí)業(yè)藥師注冊管理辦法》等相關(guān)規(guī)定開展執(zhí)業(yè)活動。定點醫(yī)藥機構(gòu)要妥善做好工作交接，不得影響參保人員正常就醫(yī)和醫(yī)療保障基金結(jié)算。

第十六條 定點醫(yī)藥機構(gòu)或者部門（科室）被中止醫(yī)保協(xié)議、中止（責令暫停）涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)一并將相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為暫停；定點醫(yī)藥機構(gòu)被解除醫(yī)保協(xié)議，應(yīng)一并將相關(guān)責任人員登記備案狀態(tài)調(diào)整為終止。

相關(guān)人員對違法違規(guī)使用醫(yī)療保障基金行為不負有責任的，登記備案狀態(tài)仍為正常，不影響其在其他定點醫(yī)藥機構(gòu)的執(zhí)業(yè)（就業(yè)）。