浙江省醫(yī)療保障局關(guān)于進(jìn)一步做好按病組（DRG）付費(fèi)改革工作的通知

各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障局，省級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為認(rèn)真落實(shí)國(guó)家醫(yī)保局相關(guān)部署要求，持續(xù)深化醫(yī)保支付方式改革，不斷健全管用高效的醫(yī)保支付機(jī)制，現(xiàn)就進(jìn)一步做好按病組（DRG）付費(fèi)改革工作有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、優(yōu)化分組方案

1.執(zhí)行ZJ-DRG分組方案2.0版。2025年1月1日起，全省統(tǒng)一執(zhí)行《浙江省醫(yī)療保障疾病診斷相關(guān)分組（ZJ-DRG）分組方案（2.0版）》，并根據(jù)執(zhí)行情況適時(shí)調(diào)整優(yōu)化。

2.擴(kuò)大同病同價(jià)病組。遴選產(chǎn)生新一批不設(shè)差異系數(shù)病組，總數(shù)達(dá)到100個(gè)，引導(dǎo)常見(jiàn)病、慢性病、多發(fā)病留在基層就診。

二、完善付費(fèi)規(guī)則

3.統(tǒng)一基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)計(jì)算方法。對(duì)前三年數(shù)據(jù)采用IQR（四分位距）法進(jìn)行裁剪后，原則上按2:3:5的權(quán)重，計(jì)算統(tǒng)籌區(qū)加權(quán)次均費(fèi)用、病組加權(quán)次均費(fèi)用和點(diǎn)數(shù)。

計(jì)算QY組、0000組點(diǎn)數(shù)時(shí)，原則上按一定比例扣減，具體比例由統(tǒng)籌區(qū)確定。

4.規(guī)范差異系數(shù)確定規(guī)則。按醫(yī)院等級(jí)、人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、歷史發(fā)生費(fèi)用、CMI值等因素綜合設(shè)定差異系數(shù)，其中醫(yī)院等級(jí)權(quán)重不低于50%，歷史發(fā)生費(fèi)用權(quán)重不高于30%，CMI值不低于3%。

醫(yī)院等級(jí)系數(shù)根據(jù)往年數(shù)據(jù)適時(shí)調(diào)整，歷史發(fā)生費(fèi)用系數(shù)按前三年數(shù)據(jù)計(jì)算，人次人頭比、個(gè)人負(fù)擔(dān)水平、CMI值按清算上一年數(shù)據(jù)計(jì)算。

5.調(diào)整正常倍率病例支付規(guī)則。對(duì)費(fèi)用處于病組次均費(fèi)用0.4倍（不含）-0.8倍（含）的病例，按實(shí)際倍率加上病組基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)的0.2倍計(jì)算點(diǎn)數(shù)；其余情形的付費(fèi)規(guī)則不變。

6.優(yōu)化異地就醫(yī)支付規(guī)則。首批選擇點(diǎn)數(shù)較低的10個(gè)不設(shè)差異系數(shù)病組，對(duì)在杭州市主城區(qū)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心除外）就醫(yī)的省內(nèi)異地病例，以全省上一年病組次均費(fèi)用、全省住院病例次均費(fèi)用計(jì)算基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)，按全省上一年的加權(quán)平均點(diǎn)值進(jìn)行清算，單個(gè)病例清算支付費(fèi)用不超過(guò)按項(xiàng)目付費(fèi)金額。

7.用好特例單議機(jī)制。按照《浙江省按病組（DRG）付費(fèi)特例單議試行辦法》（見(jiàn)附件），按季開(kāi)展特例單議申報(bào)、審核工作，定期公布各醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)?zhí)乩龁巫h數(shù)量、審核通過(guò)情況等，鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治疑難重癥病人。

8.完善特需醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用除外規(guī)則。對(duì)超過(guò)醫(yī)?；鹬Ц断揞~標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)、其他非醫(yī)藥費(fèi)用（躺椅費(fèi)等）及經(jīng)各地醫(yī)保部門(mén)核準(zhǔn)的除外費(fèi)用，不納入住院總費(fèi)用。

9.健全點(diǎn)數(shù)調(diào)整機(jī)制。在保持區(qū)域總點(diǎn)數(shù)相對(duì)穩(wěn)定的前提下，堅(jiān)持與醫(yī)療機(jī)構(gòu)共商共治的原則，原則上在同一MDC下，對(duì)本統(tǒng)籌區(qū)支付標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)際治療費(fèi)用偏離較大的病組或使用醫(yī)療價(jià)值被低估的診療方式的病例點(diǎn)數(shù)進(jìn)行優(yōu)化調(diào)整，優(yōu)先考慮聯(lián)合手術(shù)、復(fù)合手術(shù)等病組。以統(tǒng)籌區(qū)檢查檢驗(yàn)費(fèi)用在住院費(fèi)用中的平均值為基準(zhǔn)，超過(guò)均值的病組適當(dāng)調(diào)減檢查檢驗(yàn)類費(fèi)用在各DRG基準(zhǔn)點(diǎn)數(shù)中的占比。具體調(diào)整規(guī)則另行制定。