陳建國(guó)：醫(yī)改中要高度重視腐敗對(duì)制度的腐蝕和影響

　　12月23日上午，十一屆全國(guó)人大常委會(huì)第十八次會(huì)議舉行分組會(huì)，審議國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作情況的報(bào)告。

    陳建國(guó)(全國(guó)人大內(nèi)務(wù)司法委員會(huì)副主任委員)說(shuō)，我結(jié)合在寧夏工作的實(shí)際談四點(diǎn)意見：

    第一，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革關(guān)系人民的健康幸福。黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，各省、自治區(qū)都在積極探索，中央的《意見》和國(guó)務(wù)院的《實(shí)施方案》都很好，前一段的改革取得了積極成效，應(yīng)該給予充分肯定。張平同志的報(bào)告做了較為詳細(xì)的闡述，我贊成這個(gè)報(bào)告。

    第二，對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革既要有對(duì)人民群眾高度負(fù)責(zé)的責(zé)任感和緊迫感，同時(shí)對(duì)醫(yī)改的艱巨性、復(fù)雜性和難度性有充分的認(rèn)識(shí)和足夠的估計(jì)，制定的方案不可急于求成，也不能面面俱到，不能理想化。比如報(bào)告中提到“村醫(yī)”的問(wèn)題，這個(gè)問(wèn)題涉及面太大了，過(guò)去叫“赤腳醫(yī)生”，他們不行醫(yī)的時(shí)候還要下地干活。今后也不能把村醫(yī)由國(guó)家養(yǎng)起來(lái)，而是由政府買服務(wù)的方式，你提供什么公共服務(wù)，我就給你什么補(bǔ)償。另外，村醫(yī)的水平參差不齊，不能靠村醫(yī)看病。村醫(yī)主要是提供公共性服務(wù)、搞保健和常見的小病。

    第三，基本藥物制度問(wèn)題。藥品價(jià)格貴，主要是流通環(huán)節(jié)問(wèn)題比較多，應(yīng)該引起高度重視?，F(xiàn)在生產(chǎn)企業(yè)、藥廠并沒(méi)有形成暴利，醫(yī)生有“加價(jià)”問(wèn)題、“開大藥方”問(wèn)題，但主要問(wèn)題在流通環(huán)節(jié)?！八幧獭笔怯嘘P(guān)系的才能拿到經(jīng)營(yíng)權(quán)的，有的實(shí)行“代理制”，客觀上形成了在一個(gè)地區(qū)的壟斷，這個(gè)問(wèn)題不突破，藥品價(jià)值虛高的問(wèn)題難以解決?，F(xiàn)在基本藥物制度允許增加一些地方藥物，應(yīng)該在名錄中多增加一些中醫(yī)藥?，F(xiàn)在一個(gè)突出的問(wèn)題是國(guó)家的指導(dǎo)價(jià)比地方實(shí)際采購(gòu)的價(jià)格高。 建議國(guó)家把“指導(dǎo)價(jià)”改為“最高限價(jià)”。同時(shí)對(duì)生產(chǎn)基本藥物的企業(yè)在稅收、金融方面給予支持，以便進(jìn)一步把“基本藥物”生產(chǎn)搞上去，把價(jià)格降下來(lái)?？傊?，招標(biāo)采購(gòu)必須找藥品生產(chǎn)企業(yè)，決不能找藥商，不找藥商，才能把藥品價(jià)格降下來(lái)。

    第四，高度重視腐敗對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的干擾，在制度設(shè)計(jì)上要有效的監(jiān)督和規(guī)避。比如藥品招標(biāo)在寧夏實(shí)行四年了，開始兩年還可以，后來(lái)供貨企業(yè)采取多種手段賄賂單位和個(gè)人，逼迫我們把招標(biāo)的方式由少數(shù)人改為專家集團(tuán)隨機(jī)抽取的方式，自治區(qū)藥招辦主任每?jī)赡昃鸵啌Q。所以，在制度設(shè)計(jì)上一定要高度重視腐敗對(duì)改革的腐蝕和影響，有些制度本來(lái)很好，但經(jīng)不起腐蝕。比如教育部門的招生辦，原來(lái)寧夏的招生辦主任本質(zhì)不錯(cuò)，但是工作時(shí)間太長(zhǎng)，就有人千方百計(jì)賄賂他，最后出事了。這就是當(dāng)下的一個(gè)實(shí)際情況，這個(gè)問(wèn)題在醫(yī)改過(guò)程中要高度重視，否則就難以保證不出問(wèn)題。如果不注意、不重視，一個(gè)好的制度搞幾年之后就走樣了。

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　　醫(yī)藥代表說(shuō)：不是我

　　他們“喊冤”,稱真正與醫(yī)院結(jié)成“戰(zhàn)略合作關(guān)系”的是一些實(shí)力雄厚的大醫(yī)藥企業(yè)

　　制藥企業(yè)派出或雇用的藥品推廣人員被稱為“醫(yī)藥代表”，目前全國(guó)有醫(yī)藥代表200余萬(wàn)之眾。近日，四川、廣西、河北、福建等地的多位醫(yī)藥代表向“新華視點(diǎn)”記者“實(shí)話實(shí)說(shuō)”，曝光了藥品進(jìn)醫(yī)院流程中價(jià)格不斷翻番的內(nèi)幕。

　　一張藥價(jià)上漲“流程圖”

　　廣西桂林一家藥企的醫(yī)藥代表張鋒舉治療婦科疾病的藏藥二十五味鬼臼丸為例，“畫”出一張藥價(jià)上漲“流程圖”：

　　這種藥每盒從藥廠賣到一級(jí)代理商(全國(guó)總代理)的價(jià)錢為20元；全國(guó)總代理將其轉(zhuǎn)賣到各地二級(jí)代理商(多數(shù)為私人承包)的價(jià)錢為30元；二級(jí)代理商賣給醫(yī)藥公司的價(jià)錢搖身一變就成了80元，其中50元錢的差價(jià)包括給醫(yī)生的處方費(fèi)25元至30元，藥房統(tǒng)計(jì)員的統(tǒng)方費(fèi)2元至3元，還有給醫(yī)藥代表的提成3元至8元，其余10元左右為二級(jí)代理商自留利潤(rùn)。醫(yī)藥公司賣給醫(yī)院的價(jià)錢為85元，其中5元為醫(yī)藥公司中介搭橋費(fèi)用。而醫(yī)院最后賣給患者的價(jià)錢為98元。價(jià)錢較之成本已翻了兩番多。

　　他說(shuō)，藥品通過(guò)各級(jí)代理層層加價(jià)的環(huán)節(jié)很難從中一刀砍斷。因?yàn)樗帍S把藥生產(chǎn)出來(lái)后要在短時(shí)間內(nèi)推向全國(guó)市場(chǎng)，自身不具備全面鋪開的完備銷售渠道，只能將利益分包給各級(jí)代理商，自身靠銷量上升積累利潤(rùn)。這樣的利益鏈條已經(jīng)“產(chǎn)業(yè)化”“社會(huì)化”了。

　　醫(yī)藥代表的“公關(guān)法寶”

　　回扣是醫(yī)藥代表進(jìn)行“公關(guān)”活動(dòng)的重要“法寶”，也早就是“業(yè)內(nèi)慣例”。原在河北石家莊制藥集團(tuán)工作的醫(yī)藥代表黃英向記者介紹了這一“慣例”的“流程”：

　　醫(yī)院與藥業(yè)公司結(jié)算貨款，一般是每月或者每季度一次。醫(yī)藥代表會(huì)經(jīng)常與醫(yī)生聯(lián)系，一般情況下，醫(yī)生在開完一批處方藥品后，醫(yī)藥代表就會(huì)按時(shí)兌現(xiàn)回扣，也有的是按月結(jié)算兌現(xiàn)回扣?；乜鄱家袁F(xiàn)金方式返還，由醫(yī)藥代表先行墊付，等醫(yī)院將藥款支付給醫(yī)藥公司后，醫(yī)藥代表再向公司支取回扣。而回扣的支取方式則是用電話發(fā)票、餐飲發(fā)票等沖抵。為向公司沖抵回扣款，醫(yī)藥代表們有時(shí)還得去購(gòu)買假發(fā)票。

　　但回扣并不是唯一的“法寶”，“感情公關(guān)”有時(shí)顯得更為重要。四川某企業(yè)的醫(yī)藥代表丁亮說(shuō)：“不少醫(yī)生剛開始對(duì)我們這些醫(yī)藥代表內(nèi)心有抵觸情緒，覺得只是利益關(guān)系。我們就從建立感情入手，比如幫他們的親戚安排工作，帶他們的小孩節(jié)假日外出玩耍購(gòu)物；他們的結(jié)婚紀(jì)念日、生日等，我們都記在備忘錄上，禮物都是精心準(zhǔn)備、恰到好處的。慢慢地很多醫(yī)生和我們就成了朋友，對(duì)我們的藥也會(huì)格外關(guān)照?！?/p>

　　張鋒說(shuō)，廣西和福建是他業(yè)務(wù)最集中的兩個(gè)地方，這幾年他就幫這兩地的好幾個(gè)醫(yī)生家里請(qǐng)了負(fù)責(zé)而能干的保姆，工資由公司結(jié)算。

　　丁亮說(shuō)，現(xiàn)在的醫(yī)生非常謹(jǐn)慎，如果不是長(zhǎng)期合作的醫(yī)藥企業(yè)，醫(yī)藥代表需要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的感情投入才會(huì)慢慢獲得醫(yī)生的信任。哪個(gè)醫(yī)生喜歡喝酒、抽煙，哪個(gè)醫(yī)生喜歡打牌，哪個(gè)醫(yī)生喜歡洗桑拿，這些都是醫(yī)藥代表需要掌握的。只要投其所好，對(duì)“癥”下“藥”，就沒(méi)有攻不破的堡壘。

　　誰(shuí)是醫(yī)藥腐敗之源？

　　對(duì)于醫(yī)藥代表是醫(yī)藥腐敗的源頭這種說(shuō)法，他們感到“冤枉”。張鋒說(shuō)，一般醫(yī)藥代表只能接觸到醫(yī)院普通醫(yī)生，真正與醫(yī)院結(jié)成“戰(zhàn)略合作關(guān)系”的是一些實(shí)力雄厚的大醫(yī)藥企業(yè)。一些醫(yī)院科室裝修，這些企業(yè)都會(huì)主動(dòng)提出承擔(dān)裝修費(fèi)用，醫(yī)院添置新的進(jìn)口醫(yī)療設(shè)備，企業(yè)也樂(lè)于贊助。

　　這種“戰(zhàn)略合作關(guān)系”是雙方的，一個(gè)愿打，一個(gè)愿挨。丁亮透露，藥品要想進(jìn)入醫(yī)院，“門檻費(fèi)”少則1萬(wàn)元，新藥、禁忌藥的“門檻費(fèi)”則沒(méi)有上限，平均得花個(gè)三五萬(wàn)元。名目繁多的“門檻”費(fèi)用包括投標(biāo)企業(yè)預(yù)交數(shù)萬(wàn)元的保證金，中標(biāo)企業(yè)要交納風(fēng)險(xiǎn)金，還有各種雜費(fèi)，如管理費(fèi)、入圍費(fèi)、專家評(píng)審費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、會(huì)務(wù)費(fèi)、場(chǎng)租費(fèi)等，以上費(fèi)用最終都會(huì)通過(guò)藥價(jià)的上漲而轉(zhuǎn)嫁給患者。

　　醫(yī)藥代表們說(shuō)，為了迎合醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“喜好”，預(yù)留回扣空間，減少招標(biāo)帶來(lái)的影響，藥企往往熱衷于打“合資牌”“新藥牌”，即把便宜的國(guó)產(chǎn)藥換個(gè)名稱、改個(gè)包裝，就成了合資藥和新藥，價(jià)格也隨之翻番，這在業(yè)內(nèi)早已是公開的秘密。

　　他們認(rèn)為，生產(chǎn)企業(yè)、醫(yī)藥代表、代理商、醫(yī)院、醫(yī)生，環(huán)環(huán)相扣，很難說(shuō)清誰(shuí)是醫(yī)藥腐敗之源。藥價(jià)虛高，是各方合力“推”上去的。

　　醫(yī)藥代表看集中招標(biāo)采購(gòu)制度

　　記者采訪的這些醫(yī)藥代表們表示，他們對(duì)醫(yī)藥腐敗“也是深惡痛絕的”，對(duì)自己成了腐敗的“幫兇”感到愧疚。他們認(rèn)為，要從根本上解決醫(yī)藥腐敗、藥價(jià)虛高問(wèn)題，必須打破醫(yī)藥不分家、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)行格局。

　　張鋒說(shuō)，集中招標(biāo)采購(gòu)制度無(wú)疑是值得信賴的，一些地方的成功經(jīng)驗(yàn)都可以證明這一點(diǎn)。但此舉并沒(méi)有徹底解決醫(yī)藥不分家、“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，老百姓仍然會(huì)身陷看病貴的困局。

　　他說(shuō)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)被推入市場(chǎng)后，國(guó)家投入很少，而醫(yī)療技術(shù)服務(wù)費(fèi)過(guò)低這個(gè)老、大、難問(wèn)題又沒(méi)有得到解決，醫(yī)院在很大程度上靠賣藥生存，不提高賣藥收入很難運(yùn)轉(zhuǎn)。在“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制下，醫(yī)院有維持生存和追求利潤(rùn)最大化的內(nèi)在動(dòng)力，藥品低價(jià)進(jìn)、高價(jià)出就勢(shì)所必然了。

　　黃英說(shuō)，招標(biāo)采購(gòu)的目的之一是削減醫(yī)療機(jī)構(gòu)的不合理利潤(rùn)，但是，目前多數(shù)招標(biāo)由醫(yī)院主導(dǎo)，即使委托中介機(jī)構(gòu)組織，投標(biāo)規(guī)則也由醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定，“左手砍右手，狠得下心嗎？”

　　他們認(rèn)為，如果不能建立起一種科學(xué)、合理的對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制，就不能從根本上解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，僅僅通過(guò)行政命令手段包括藥品集中招標(biāo)來(lái)解決藥價(jià)虛高問(wèn)題，即使取得一些成效，也只是暫時(shí)的、表面的。

　　張鋒建議，有關(guān)部門應(yīng)在科學(xué)合理地評(píng)估藥品生產(chǎn)、銷售、研制等成本基礎(chǔ)上，按“藥品差比定價(jià)規(guī)則”確定全國(guó)統(tǒng)一代表藥品的品規(guī)和價(jià)格，擠干藥品定價(jià)中的水分。

　　(為尊重當(dāng)事人意愿，本文提及的醫(yī)藥代表采用了化名)